PENYULUHAN TB

MATERI PENYULUHAN TBC (Tuberkulosis) 1. Latar Belakang Penganggulangan TB atau TBC (Tuberkulosis) sudah berlangsung sejak jaman penjajahan Belanda namun terbatas pada kelompok tertentu. Setelah perang kemerdekaan TB ditanggulangi melalui Balai Pengobatan Penyakit Paru-paru (BP4). Sejak tahun 1969 penanggulangannya dilakukan secara nasional melalui puskesmas dengan penyediaan obat secara gratis. Hasil survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes RI tahun 1992, menunjukkan bahwa Tuberkulosis / TBC merupakan penyakit kedua penyebab kematian, sedangkan pada tahun 1986 merupakan penyebab kematian keempat. Pada tahun 1999 WHO Global Surveillance memperkirakan di Indonesia terdapat 583.000 penderita Tuberkulosis / TBC baru pertahun dengan 262.000 BTA positif atau insidens rate kira-kira 130 per 100.000 penduduk. Kematian akibat Tuberkulosis / TBC diperkirakan menimpa 140.000 penduduk tiap tahun. Pada tahun 1994, indonesia telah melakukan uji coba implementasi strategi DOTS dengan demonstration area di Propinsi Jambi (Kab. Bungo Tebo), dan Jawa Timur (Kab. Sidoarjo). Hasil uji coba lapangan ini memberikan angka kesembuhan yang tinggi lebih dari 85%. Angka kesembuhan yang tinggi ini penting untuk memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi obat ganda atau Multi Drug Resistance (MDR) yang merupakan ancama besar bagi masyarakat. Sejak tahun 1995, program penanggulangan TB nasional mengadopsi strategi DOTS dan menerapkannya pada puskesmas secara bertahap. Sampai tahun 2000, hampir seluruh puskesmas telah berkomitmen dan mengadopsi strategi DOTS yang diintegrasikan dalam pelayanan primernya. Pada kenyataanya, pasien TB bukan hanya datang ke puskesmas, melainkan juga ke Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM)/ Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), BP4, rumah sakit, klinik, dokterpraktek swasta (DPS) dan dokter perusahaan. Karena itu perlu ekspansi strategi DOTS ke unit pelayanan kesehatan tersebut maupun langsung ke masyarakat melalui aparat pemerintahnya. Secara nasional penanggulangan TB mempunyai target angka kesembuhan ≥85% dengan cakupan pasien sedikitnya ≥70% dari perkiraan seluruh pasien baru BTA positif yang ada. Apabila keadaan ini dapat dipertahankan selama 5 tahun berturut-turut, maka insiden TB akan dapat diturunkan 50% dari kondisi tahun sebelumnya. 2. Tujuan Penyuluhan 2.1. Tujuan Pembelajaran Umum Setelah selesai mengikuti penyuluhan ini, peserta dapat memahami gambaran umum penyakit TB dan Program Penanggulangannya. 2.2. Tujuan Pembelajaran Khusus Setelah selesai mengikuti penyuluhan ini, peserta diharapkan dapat : 1) Menjelaskan Pengertian TBC dan kuman TBC 2) Menjelaskan Klasifikasi Penyakit TBC 3) Menjelaskan Patogenesis, Perjalanan Alamiah TB jika tidak diobati dan komplikasi TB 4) Menjelaskan Proses penularan TBC 5) Menjelaskan Gejala – gejala TBC 6) Menjelaskan Diagnosis TBC 7) Menjelaskan Pengobatan TBC   1. PENGERTIAN TBC Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TBC (Mikobakterium tuberkulosis). Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Kuman ini merupakan bakteri berbentuk batang, yang mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant, tidur lama selama beberapa tahun. Sumber penularan TB adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalaudroplet tersebut terhirup ke dalam saluran napas. Setelah kuman TB ke dalam tubuh manusia melalui pernapasan, ia dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh yang lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran getah bening atau menyebar langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. Daya penularan dari seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Risiko penularan setiap tahun (Anual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-3%. Daerah dengan ARTI sebesar 1% berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 orang akan terinfeksi. Sebagian orang yang terinfeksi tidak akan menjadi pasien TB, hanya sekitar 1% dari yang terinfeksi yang akan menjadi pasien TB. Dari keterangan tersebut dapat diperkirakan bahwa pada daerah dengan ARTI 1%, maka diantara 100.000 penduduk, terinfeksi 1000 orang, rata-rata terjadi 100 pasien TB setiap tahun, 50 pasien diantaranya adalah BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah karena daya tahan tubuhnya yang rendah; antara lain keadaan gizi buruk atau HIV/AIDS. 2. KLASIFIKASI PENYAKIT 2.1. TB Paru TB paru adalah TB yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak TB Paru terbagi dua : 1) TB Paru BTA positif  Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif  Satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukan gambaran TB aktif. 2) TB Paru BTA Negatif Pemeriksaa 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran TB aktif. 2.2. TBC Ekstra Paru 1) TBC Ekstra Paru Ringan 2) TBC Ekstra Paru Berat 3. PATOGENESIS, PERJALANAN ALAMIAH TB JIKA TIDAK DIOBATI DAN KOMPLIKASI TB 2.1. Patogenesis TB Infeksi Primer Infeksi primer terjasi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosilierbronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap di sana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. Aliran getah bening akan membawa kuman TB ke kelenjar getah bening di sekitar hilus paru, ini disebut sebagai kompleks priumer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu. Infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi sakit TB. Masa inkubasi, yaitu waktu sejak terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan. Tuberkulosis Pasca-Primer (Postprimary TB) Tuberkulosis pasca-primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun setelah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi buruk. Ciri khas tuberkulosis pasca-primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya cavitas atau efusi pleura. 2.2. Perjalanan Alamiah TB yang Tidak Diobati Tanpa pengobatan, setelah 5 tahun, 50% dari pasien TB akan meninggal, 25%akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi dan 25% sebagai “kasus kronik” yang tetap menular (WHO, 1996). 2.3. Komplikasi pada Pasien TB Komplikasi berikut sering terjadi pada pasien lanjut :  Hemoptisis masif (pendarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena sumbatan jalan napas, atau syok hipovolemik.  Kolaps lobus akibat sumbatan bronkus  Bronkietasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru,  Pneumotoraks (pnemotorak/udara di dalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan karena bula/blep yang pecah.  Penyebaran infeksi ke oragan lain seperti otak, tulang, sendi, ginjal dan sebagainya.  Insufiensi kardio pulmoner (cardio pulmonary insufficiency) 3. PROSES PENULARAN TBC Sumber penularan adalah dahak penderita TBC yang mengandung kuman TBC. TBC menular melalui udara bila penderita batuk, bersin dan berbicara dan percikan dahaknya yang mengandung kuman TBC melayang-layang di udara dan terhirup oleh orang lain. Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru. 4. TANDA DAN GEJALA TBC Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. 4.1. Gejala sistemik/umum a) Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul. b) Penurunan nafsu makan dan berat badan. c) Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). d) Perasaan tidak enak (malaise), lemah. 4.2. Gejala khusus a) Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak. b) Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. c) Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. d) Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. Gejala-gejala tersebut diatas dijumpai juga pada penyakit paru selain tuberkulosis. Oleh sebab itu setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut di atas, harus dianggap sebagai seorang “suspek tuberkulosis” atau tersangka penderita TBC, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikrokospis langsung. 5. DIAGNOSIS TBC 5.1. Diagnosis TBC pada Orang Dewasa Diagnosis TBC paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikrokospis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BTA hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lanjutan yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan SPS diulang.  Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TBC BTA positif.  Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC, maka pemeriksaan SPS diulang.  Jika hasil pemeriksaan SPS tetap negatif, dan hasil foto rontgen mendukung TBC, maka didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif Rontgen positif.  Bila hasil rontgen tidak mendukung TBC, penderita tersebut bukan TBC. Alur Diagnosis Tbc Paru Pada Orang Dewasa 5.2. Diagnosis TBC pada Anak 1) Seorang anak harus dicurigai menderita TBC kalau:  Mempunyai sejarah kontak erat (serumah) dengan penderita TBC BTA positif  Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG (dalam 3 – 7 hari).  Terdapat gejala umum TBC. 2) Gejala umum TBC pada anak  Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut  Nafsu makan tidak ada (anorexia)  Demam lama / berulang tanpa sebab yang jelas ( bukan tifus, malaria atau infeksi saluran napas akut)  Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit paling sering di daerah lehar, ketiak dan paha.  Gejala-gejala dari saluran napas, misalnya batuk lama lebih dari 30 hari.  Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare yang tidak sembuh dengan pengobatan diare. 3) Gejala spesifik Gejala-gejala ini biasanya tergantung pada bagian tubuh mana yang terserang misalnya:  TBC kulit / skrofuloderma  TBC tulang dan sendi; tulang punggung, tulang panggul, tulang lutut, tulang kaki dan tangan. Biasanya pincang dan bengkak.  TBC otak dan syaraf  Gejala mata : konjungtivitis fliktenularis ; tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi). 6. PENGOBATAN TBC 6.1. Tujuan Pengobatan TB bertujuan :  Menyembuhkan pasien  Mencegah kematian  Mencegah kekambuhan  Memutuskan rantai penularan  Mencegah terjadinya kekebalan terhadap OAT  Mengurangi dampak sosial dan ekonomi. 6.2. Prinsip Pengobatan  OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi dar beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Hindari penggunaan monoterapi, pemakaian OAT kombinasi dosis tetap (KDT) akan lebih menguntungkan dan dianjurkan.  Untuk menjamin kepatuhan pasien dalam menelan obat, pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang PMO.  Pengobatan TB diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal dan lanjutan. Tahap Awal o Pada tahap awal pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan obat. o Bila pengobatan tahap awal tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. o Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam dua bulan. Tahap Lanjutan o Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. o Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. 6.3. Jenis Obat Anti TBC (OAT) OAT yang digunakan program penanggulangan TB saat ini adalah obat lini pertama yang terdiri dari :  Isoniasid / INH (H) o Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. o Obat ini sangat efektif terhadap kuman yang sedang berkembang. o Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan tahap lanjutan 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB.  Rifampisin (R) o Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman persister yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid o Dosis 10mg/kg BB diberikan sama untuk pengobatan harian maupun tahap lanjutan 3 kali seminggu  Pirazinamid (Z) o Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. o Dosis harian yang dianjurkan 25mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan tahap lanjutan 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35mg/kg BB.  Streptomisin (S) o Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. o Pasien berumur sampai 60 tahun dosisnya 0,75 g/hari, sedangkan untuk yang berumur 60 atau lebih diberikan 0,50 g/hari.  Etambutol (E) o Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan tahap lanjutan 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg BB. 6.4. Tahap pencegahan Berkaitan dengan perjalanan alamiah dan peranan Agent, Host dan Lingkungan dari TBC, maka tahapan pencegahan yang dapat dilakukan antara lain : a. Pencegahan Primer Dengan promosi kesehatan sebagai salah satu pencegahan TBC paling efektif, walaupun hanya mengandung tujuan pengukuran umum dan mempertahankan standar kesehatan sebelumnya yang sudah tinggi. Proteksi spesifik dengan tujuan pencegahan TBC yang meliputi ; (1) Imunisasi Aktif, melalui vaksinasi BCG secara nasional dan internasional pada daerah dengan angka kejadian tinggi dan orang tua penderita atau beresiko tinggi dengan nilai proteksi yang tidak absolut dan tergantung Host tambahan dan lingkungan, (2) Chemoprophylaxis, obat anti TBC yang dinilai terbukti ketika kontak dijalankan dan tetap harus dikombinasikan dengan pasteurisasi produk ternak, (3) Pengontrolan Faktor Prediposisi, yang mengacu pada pencegahan dan pengobatan diabetes, silicosis, malnutrisi, sakit kronis dan mental. b. Pencegahan Sekunder Dengan diagnosis dan pengobatan secara dini sebagai dasar pengontrolan kasus TBC yang timbul dengan 3 komponen utama ; Agent, Host dan Lingkungan. Kontrol pasien dengan deteksi dini penting untuk kesuksesan aplikasi modern kemoterapi spesifik, walau terasa berat baik dari finansial, materi maupun tenaga. Metode tidak langsung dapat dilakukan dengan indikator anak yang terinfeksi TBC sebagai pusat, sehingga pengobatan dini dapat diberikan. Selain itu, pengetahuan tentang resistensi obat dan gejala infeksi juga penting untuk seleksi dari petunjuk yang paling efektif. Langkah kontrol kejadian kontak adalah untuk memutuskan rantai infeksi TBC, dengan imunisasi TBC negatif dan Chemoprophylaxis pada TBC positif. Kontrol lingkungan dengan membatasi penyebaran penyakit, disinfeksi dan cermat mengungkapkan investigasi epidemiologi, sehingga ditemukan bahwa kontaminasi lingkungan memegang peranan terhadap epidemi TBC. Melalui usaha pembatasan ketidakmampuan untuk membatasi kasus baru harus dilanjutkan, dengan istirahat dan menghindari tekanan psikis. c. Pencegahan Tersier Rehabilitasi merupakan tingkatan terpenting pengontrolan TBC. Dimulai dengan diagnosis kasus berupa trauma yang menyebabkan usaha penyesuaian diri secara psikis, rehabilitasi penghibur selama fase akut dan hospitalisasi awal pasien, kemudian rehabilitasi pekerjaan yang tergantung situasi individu. Selanjutnya, pelayanan kesehatan kembali dan penggunaan media pendidikan untuk mengurangi cacat sosial dari TBC, serta penegasan perlunya rehabilitasi. DAFTAR PUSTAKA Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, 2002, Departeman Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Modul Pelatihan Penanggulangan Tuberkulosis bagi Tim DOTS Rumah Sakit, 2008, Departeman Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Jakarta. Dr. Andi Utama, Peneliti Puslit Bioteknologi-LIPI